カウンセリングシート

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現在、あなたのお肌を共に支えている基礎化粧品を教えてください。

（クレンジング、洗顔、化粧水、乳液、美容液など。ブランド名をおわかりの範囲で結構です）

上記化粧品の使用期間はどのくらいですか？

今、あなたが最も解決したいと感じているお肌のサインを教えてください。（複数回答可）

乾燥・かさつき毛穴の目立ちニキビ・吹き出物しみ・そばかすしわ・弾力不足くすみ敏感に傾きやすいその他

※「その他」の具体的な内容

VELUNEでのケアを通じて、どのような「理想の肌」を目指したいですか？（複数回答可）

乾燥知らずのみずみずしい肌ピンとしたハリと弾力くすみのない明るい肌色毛穴の目立たないなめらかさ荒れにくい安定した肌質その他

※具体的なイメージがあれば教えてください

化粧品でお肌に違和感（赤み、痒み等）が生じた経験はございますか？

ないある

※「ある」と回答された方の当時の症状

※安全を最優先に考慮し、過去の症状によっては製品のご使用をお控えいただく場合がございます。

お肌のコンディションに影響を与える生活習慣を教えてください（複数回答可）

特に問題ない睡眠不足・眠りが浅い夜更かしが多い甘いものを好む外食・コンビニ食が多い水分をあまり摂らない手足の冷え便秘になりやすいストレスを溜め込みやすい飲酒・喫煙習慣長時間スマホやPCを使用

オーナーへ特に相談したいこと、アドバイスが欲しいことはございますか？